Биология - Невидимые зоны

08 февраля 2011





это участки сердечной мышцы, состояние которых не отражается в системе 12 общепринятых отведений или же при локализации в них патологического процесса изменения на ЭКГ могут трактоваться неоднозначно.

Синонимы

Помимо названия «невидимые» в научной медицинской литературе встречаются и другие термины с аналогичным содержанием — Invisible zones, немые зоны, теневые зоны, shared zones.

Зоны миокарда

Задняя стенка левого желудочка расположена под левым предсердием, между ним и нижней стенкой. Ее плоскость проходит в какой-то степени параллельно плоскости левой лопатки. Положительный вектор направлен кзади и несколько вниз. Морфологически задняя стенка является зоной довольно однородной. Кровоснабжение осуществляется из правой коронарной артерии и/или огибающей ветви левой коронарной артерии. Инфаркт миокарда может быть изолированный или сочетанный. Задний инфаркт миокарда невидим в 12 общепринятых отведениях ЭКГ. Система позволяет лишь предположить наличие некроза в задней стенке. Для его диагностики наиболее часто используются следующие отведения ЭКГ — aVL-Н, Dorsalis, V7-V9, несколько реже — правое косое по Эвансу, отведение по Линдеман и другие. Актуальность темы существенно возросла в настоящее время в связи с ошибками в лечебной тактике острого коронарного синдрома без смещения вверх сегмента ST, под маской которого часто «прячется» задний инфаркт. Это относится и к NSTEMI.

Базальные отделы передней стенки левого желудочка расположены между левым предсердием и ее средним сегментом по вертикали и между межжелудочковой перегородкой и высокими отделами боковой стенки по горизонтали. Кровоснабжение осуществляется из проксимальных ветвей передней межжелудочковой артерии. Следовательно, патологический процесс в этой зоне развивается при поражении либо проксимальных отделов самой передней межжелудочковой артерии, либо соответствующих ее ветвей. Исходя из этого, ишемические изменения в базальных отделах передней стенки могут быть изолированными или могут сочетаться с поражением других сегментов передней стенки и/или смежных областей. Сложности их диагностики обусловлены как расположением этой зоны относительно информативного поля системы общепринятых отведений ЭКГ, так и некоторой неоднородностью направления мышечных волокон в этой области в отличие от средних сегментов передней стенки.

Эпигастральный треугольник по форме напоминает эту геометрическую фигуру. С определенной долей условности его можно очертить на поверхности тела между тремя точками: А — четвертое межреберье справа от грудины, В — пятое межреберье по левой среднеключичной линии, С — по правой парастернальной линии на уровне точки В. Анатомически он выглядит гораздо сложнее задней стенки или базальных отделов передней и напоминает не плоскость, а объемную фигуру, включающую часть субсегментов передней стенки левого желудочка, межжелудочковую перегородку, медиальную часть нижней стенки левого желудочка, медиальные части передней и нижней стенок правого желудочка и переходную зону между ними в верхушечных сегментах, а также медиальные части самой верхушки сердца. Эпигастральный треугольник является довольно сложным анатомическим образованием, в котором мышечные слои следуют по спиралевидной траектории от периферии к центру, где скручиваются и входят внутрь желудочка. Волокна, соответствующие субэпикардиальному мышечному слою, переходят в субэндокардиальный слой, имеющий вертикальное направление. Таким образом, в этой зоне, с одной стороны, мышечные пучки с одинаковым или близким направлением хода мышечных волокон могут находиться в разных стенках, а с другой стороны, — в одной и той же стенке могут быть мышечные пучки с разным направлением хода волокон. Вышеописанные анатомические особенности эпигастрального треугольника обуславливают особенности ЭКГ диагностики патологических изменений миокарда, которые в нем локализуются. Исходя из изложенного, во-первых, в одном и том же ЭКГ отведении может отражаться состояние разных стенок, в том числе и разных желудочков. Во-вторых, при поражении преимущественно одной из стенок, входящих в эпигастральный треугольник, признаки ишемии и повреждения на ЭКГ могут нивелироваться, то есть не быть четко видны, за счет сложения векторов с разным направлением. Не исключено, что это относится и к некротическим изменениям миокарда. Учитывая сложную геометрическую форму эпигастрального треугольника, понятия «миокард под электродом» и «миокард на противоположной стенке» могут иметь разное значение в каком-то одном и том же его участке в зависимости от места нахождения точки установления активного электрода. В этом случае в некоторых отведениях субэндокардиальные ишемия и повреждение могут отражаться на ЭКГ как субэпикардиальные, и наоборот. Кровоснабжение миокарда в эпигастральном треугольнике осуществляется преимущественно дистальными сегментами передней межжелудочковой и правой коронарной артерий. В этой зоне много анастомозов и хорошо развитая сеть коллатералей. Поэтому при проксимальном тромбозе любой из вышеупомянутых артерий патологические изменения миокарда в эпигастральном треугольнике могут быть незначительными даже при Q-инфаркте в средних сегментах левого желудочка, однако при нарушениях микроциркуляции, множественном атеросклеротическом поражении коронарных артерий, при формировании геморрагического инфаркта основной очаг ишемических изменений миокарда может быть именно в этой зоне. Зона эпигастрального треугольника расположена ниже V1 и V2, правее и ниже V3, правее V4 и впереди от II, III, аVF. Из известных отведений, которые могут давать определенную информацию о состоянии миокарда в этой области, можно отметить эпигастральные Вильсоновские отведения, I по Neb, 1 по Ругенюсу и Лауцявичюсу, отведение по Лиану, М3 по Marriot и Fogg, APV и DPV по Зубареву и Вайнбергу, S5, ML5. Инфаркт миокарда с одновременным поражением передней и нижней стенок левого желудочка, а точнее один из его вариантов — с вовлечением межжелудочковой перегородки, при котором на ЭКГ регистрируются изменения в отведениях V1, V2, V3, III и аVF является несколько иным понятием и отражает патологический процесс преимущественно в средних сегментах этих стенок. При этом типе инфаркта патологические изменения в эпигастральном треугольнике могут быть точно такими же, большими или меньшими, а в ряде случаев миокард эпигастрального треугольника может оставаться интактным. У этих пациентов без применения дополнительных отведений ЭКГ возможна недооценка степени поражения сердечной мышцы, что является важным, однако не главным — ИМ все же диагностирован.



Просмотров: 6660


<<<